Por: Jorge Prosperi
Antecedentes internacionales recientes
Hace más de diez años la organización Mundial de la
Salud en el documento de información preparado para la Comisión sobre
Determinantes Sociales de la Salud titulado “Aprender de las experiencias anteriores”, nos subrayaba que para
alcanzar la equidad en salud, era (y es) imprescindible “mejorar la salud en las comunidades más pobres y vulnerables del
mundo atacando las condiciones sociales en las que viven y trabajan las
personas, conocida como determinantes sociales de la salud…”
Posteriormente en el 2008, la Comisión sobre
Determinantes Sociales de la Salud de la OMS, nos ofrece su magnífico informe: Subsanar las desigualdades en una
generación: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes
sociales de la salud, en el cual subraya que “…dentro de cada país hay
grandes diferencias sanitarias estrechamente ligadas al grado de
desfavorecimiento social. Semejantes diferencias no deberían existir, ni dentro
de cada país ni entre los países. Esas desigualdades y esa
inequidad sanitaria, que podría evitarse, están determinadas por fuerzas
políticas, sociales y económicas, y del tipo de sistemas que se utilizan para
combatir la enfermedad…” La Comisión formuló tres recomendaciones
generales que mantienen su vigencia plena y los invito a releerlas y seguirlas:
1. Mejorar las condiciones de vida
cotidianas; 2. Luchar contra la distribución desigual
del poder, el dinero y los recursos; 3. Medición y análisis del problema.
Haciéndose eco de esas recomendaciones, Resolución
WHA62.14 de la 62ª Asamblea Mundial de la Salud (que aprobamos junto con los
demás países del planeta): “Reducir las inequidades sanitarias
actuando sobre los determinantes sociales de la salud”, insta a los Estados Miembros:
“a que luchen contra las inequidades sanitarias…mediante el
compromiso político sobre el principio fundamental de interés nacional de
“subsanar las desigualdades en una generación; a que desarrollen y apliquen
objetivos y estrategias para mejorar la salud pública, centrándose en las
inequidades sanitarias; a que tengan en cuenta la equidad sanitaria en todas
las políticas nacionales relativas a los determinantes sociales de la salud…a
establezcan políticas de protección social integrales y universales, que
prevean el fomento de la salud, la prevención de la morbilidad y la atención
sanitaria, y promuevan la disponibilidad y el acceso universales a los bienes y
servicios esenciales para la salud y el bienestar…”
En seguimiento a nuestros compromisos y promesas,
durante la pasada 29.a Conferencia Sanitaria Panamericana de la OPS, se presentó y aprobó
el informe del estado de los Determinantes sociales de la salud en
la Región de las Américas. Dicho informe nos recuerda que de acuerdo con las
recomendaciones de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, en la Declaración de Río sobre determinantes
sociales se
establecieron cinco áreas clave de acción relativas a los determinantes
sociales de la salud en los planos mundial, nacional y local. Recomiendo la
lectura del documento y la evaluación nacional de los avances y progresos
logrados durante los últimos cinco años para abordar los determinantes sociales
de la salud, y alcanzar la equidad en salud.
Informe del Índice de Pobreza Multidimensional de
Panamá
Durante el Septuagésimo período de sesiones de la
Asamblea General de las Naciones Unidas, Panamá, aparte de suscribir la Agenda
2030, contentiva de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) como pauta
para el desarrollo al año 2030, manifestó el compromiso de adoptar el IPM
basado en la metodología Alkire-Foster, desarrollado por la Oxford Poverty
& Human Development Initiative (OPHI) y propuesto por las Naciones Unidas como
instrumento para medir la pobreza multidimensional a nivel nacional.
Cumpliendo con el compromiso, el año pasado el
Gobierno Nacional, llevó a cabo el diseño y cálculo del Indice de Pobreza Multidimensional en el país, con el propósito de
“Identificar y medir la incidencia e intensidad de las principales
carencias o privaciones no monetarias que afectan las condiciones de vida de
los panameños, y emplearlas como criterio complementario a la medición de pobreza
por ingreso en la reorientación de la política social, para lograr una efectiva
reducción de la pobreza de modo integral”. Comparto a continuación,
citando literalmente (en cursiva), algunos antecedentes y los principales
resultados de dicho estudio, el cual debe ser referente obligado para alcanzar
la equidad en salud y el pleno desarrollo humano.
Mediante un proceso participativo, se definió que
el IPM para Panamá estaría conformado por 17 indicadores distribuidos en 5
dimensiones, las cuales representan las principales carencias que sufren los
hogares y personas en pobreza en el país. La Composición y peso de las
dimensiones e Indicadores del Índice de Pobreza multidimensional de Panamá se
aprecia en la siguiente gráfica.
Resultados del IPM de Panamá
Incidencia de la pobreza multidimensional
El IPM-Panamá nos permite identificar la cantidad
de personas que se encuentran en una condición de pobreza multidimensional. Los
resultados para el año 2017 indicaron que el porcentaje de personas en condición
de pobreza multidimensional se ubicó en 19.1%, lo que representó en términos
absolutos 777,752 personas. En cuanto a hogares, se encontraron en condición de
pobreza multidimensional el 12.2%, lo equivalente a 138,410 hogares.
Porcentaje de personas pobres multidimensional: Año
2017
Al desagregar la información por áreas geográficas,
los resultados de esta medida fueron consistentes con la tendencia de los
valores mostrados en otros métodos de medición de pobreza utilizadas y
aplicadas en el país. Por ejemplo, en las comarcas indígenas fue en donde se
presentó las mayores proporciones de personas pobres multidimensionales e
inclusive, en el mismo orden observado cuando se realizan los análisis de
pobreza monetaria. En el caso de pobreza multidimensional la incidencia fue:
Comarca Ngäbe Buglé (93.4%), Comarca Guna Yala (91.4%) y Comarca Emberá
(70.8%). El promedio de estos tres valores supera en 4.5 veces el valor del
promedio nacional, lo que evidencia también con esta medida una la disparidad
existente y que ya era previamente conocida.
Porcentaje y número de personas pobres
multidimensionales, según provincias y comarcas indígenas: Año 2017
En cuanto a las provincias, las tres con mayor
porcentaje de personas en condición de pobreza multidimensional y por encima
del promedio nacional, fueron: Bocas del Toro (44.6%), Darién (40.0%) y Coclé
(22.6%). En las dos primeras habitan una amplia población indígena, 62.6% y
31.1% respectivamente, Mientras en el resto tienen menores proporciones: Los
Santos (4.2%), Herrera (7.2%) y Panamá (8.5%).
Una comarca indígena y dos provincias concentran el
53.7% de las personas en pobreza multidimensionalmente (417,851 personas),
estas son: la comarca Ngäbe Buglé (24.6% o 191,634) y las provincias de Panamá
(17.1% o 133,237) y Panamá Oeste (12.0% o 92,980). Esta comarca es la que
mayores niveles de pobreza ostenta, mientras que en las provincias la misma se
sitúa por debajo del 16.0%. Por el contrario en una comarca indígena y tres
provincias se encuentra el 5.5% o 42,581 personas privadas: Darién (2.8% o
21,606), comarca Emberá (1.1% u 8,603), Herrera (1.1% u 8,456) y Los Santos
(0.5% u 3,916). En esta comarca aproximadamente 7 de cada 10 personas y en
Darién 4 de cada 10 están en pobreza multidimensional, mientras que en Herrera
y Los Santos esta relación es apenas de 7 y 4 de cada 10 personas.
Índice de Pobreza Multidimensional
Teniendo en cuenta el proceso de interconexión
entre la incidencia de pobreza multidimensional y la intensidad de la misma, se
obtiene el IPM. El resultado obtenido para 2017 del IPM nacional de Panamá fue
de 0.083. Lo que significa que, los pobres multidimensionales experimentan el
8.3% del total de posibles carencias que la sociedad podría llegar a
sufrir.
Una de las principales ventajas del IPM es que
puede ser descompuesto, es decir nos indica que dimensión o indicador es el que
más está aportando a explicar los niveles de pobreza multidimensional. En el
caso del IPM-Panamá, cuatro dimensiones aportan casi en igual medida, alrededor
del 20% cada una al IPM, Educación (23.9%), Trabajo (20.9%), Ambiente, entorno
y saneamiento (20.7%) y Vivienda y servicios básicos (19.8%). En el caso de
salud la misma solamente contribuye a explicar el 14.7%.
Contribución porcentual de cada dimensión al índice
de pobreza multidimensional: Año 2017
Cada parte del siguiente gráfico representa el
porcentaje de contribución de cada indicador en el IPM nacional. Considerando
esta contribución, se encontró que siete indicadores explican el 60.2% del
índice: logro educativo insuficiente (12.4%), precariedad del empleo (11.9%),
manejo inadecuado de los desechos (8.4%), desocupado y trabajador familiar
(7.7%), carencia y disponibilidad de fuentes de agua mejorada (7.1%), acceso a
servicios de salud (6.4%) y repitencia escolar (6.4%). Por lo anterior,
cualquier intervención que afecte alguno de estos indicadores, tendrá un mayor
impacto potencial en los cambios de la pobreza multidimensional.
Contribución porcentual de cada indicador al índice
de pobreza multidimensional: Año 2017
Otro hecho interesante es que, aunque la dimensión salud en su totalidad tiene un aporte menor comparado con otras dimensiones al IPM, dos de sus tres indicadores están entre los sietes que más contribuyen a explicar la pobreza (carencia y disponibilidad de fuentes de agua mejorada y acceso a servicios de salud). La dimensión de vivienda y servicios básicos que aporta en su totalidad 5.1% más que la dimensión de salud, no tiene ningún indicador dentro del grupo de indicadores con una alta contribución individual.
Al realizar el análisis por regiones, las comarcas
indígenas fueron las que presentaron los mayores Índices de Pobreza
Multidimensional. Entre los principales factores que contribuyeron a que las
personas multidimensionalmente pobres de las comarcas vivan en esta condición
estuvieron: logro educativo insuficiente, precariedad del empleo, el manejo
inadecuado de los desechos, el desempleo y trabajo familiar sin remuneración, y
la precariedad de los materiales de la vivienda, la carencia de servicio
sanitario, hacinamiento, manejo inadecuado de los desechos y repitencia
escolar.
La lectura del informe aclara sin lugar a dudas
que, aunque nuestro crecimiento económico es robusto y sostenido, seguimos
siendo uno de los países con mayor desigualdad en el planeta, lo cual
contribuye a que el desarrollo y el bienestar no se distribuyan en forma
equitativa en nuestro suelo patrio. Y “Para alcanzar la equidad en salud y las
metas de Salud, es fundamental abordar el problema de la desigualdad”.
Pobreza, enfermedad y muerte
La necesidad de mejorar la salud en las comunidades
más pobres y vulnerables del país atacando las condiciones sociales en las que
viven y trabajan las personas, queda demostrada al examinar los indicadores que
demuestran con mayor claridad el impacto de la pobreza multidimensional en la
salud de las personas: la esperanza de vida, la mortalidad infantil y la tasa
de mortalidad materna. Veamos las siguientes gráficas.
Mientras que la esperanza de vida de un panameño de
la ciudad es de 80.6 años, en nuestras Comarcas Indígenas apenas llega a 71
años. De hecho, los habitantes de nuestras provincias más ricas, viven casi
diez años más y en mejores condiciones que los panameños de nuestras tres
Comarcas.
Peor ocurre para la mortalidad infantil, la
cual es dos o tres veces mayor es en las Comarcas que en las provincias más
ricas; y con la mortalidad materna que es cuatro veces mayor en las Comarcas
que en las provincias con menor IPM. Sin embargo, aunque a mayor Indice de
Pobreza aumenta claramente la mortalidad materna, para la mortalidad infantil
es irregular este aumento, lo que hace suponer que las madres cuidan más a sus
recién nacidos, que a ellas mismas, o la existencia de otras intervenciones no
evaluadas, o un subregistro.
La persistencia de condiciones adversas de salud
principalmente entre la población más pobre del país, hace suponer que esta
problemática no ha sido una prioridad real en la agenda política de nuestros
gobernantes, que han estado más preocupados en construir e inaugurar
edificaciones, muchas veces innecesarias y, en no pocos casos, sin equipamiento
ni recursos humanos adecuados. No se han ocupado de manera efectiva en
fortalecer la capacidad de resolución del sistema de salud y mucho menos para
promover lo suficiente las condiciones sociales que permitan actuar sobre los
factores determinantes de éstas.
No obstante, reconozco el esfuerzo de las actuales
autoridades de salud, que han dado muestras de compromiso genuino con alcanzar
el sistema nacional de salud que necesitamos y queremos. Sospecho que les ha
faltado el suficiente respaldo político efectivo pues el gobierno no ha
superado el discurso y la promesa, que ya nadie cree, de un compromiso con un
sistema público fuerte y equitativo. Elaboraron una hoja de ruta para implementar la
Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de
salud. Pero
luego de más de tres años, seguimos esperando…
No menos importante es la necesidad de contar con
el compromiso y acompañamiento sincero por parte de los gremios que componen el
sector salud, que favorezca una con una distribución más equitativa de los
recursos humanos de salud, lo cual no es el caso actual, pues en las provincias
más ricas hay un médico por cada 480 habitantes, una enfermera por cada 450
habitantes y un odontólogo por cada 2,000 habitantes. Mientras que en las
Comarcas indígenas estas cifras son 4,800, 7,800 y 19,000 respectivamente. Lo
cual es inaceptable, injusto e inhumano. No omito subrayar que para mejorar
esta distribución se requerirá de promover las condiciones favorables en nuestro
interior y comarcas, de suerte que los profesionales y técnicos tengan los
recursos e incentivos adecuados para el trabajo digno y se sientan atraídos por
irse al interior en lugar de ser parte del modelo biomédico de salud
predominante en nuestro sistema, con grandes hospitales públicos y privados en
las capitales de provincias.
Al final me queda claro que estamos obligados a
formular políticas que integran acciones en salud, sociales y económicas, y a
desarrollar un sistema de salud que incorpore intervenciones multisectoriales,
introduciendo la cobertura universal de salud para mejorar la salud y sus
determinantes. Pero antes debemos resolver los asuntos que tenemos pendientes
con la justicia social, la desigualdad y la inequidad sanitaria.
La respuesta nacional: el “Plan Estratégico
Nacional con Visión de Estado “Panamá 2030”
En mi opinión nuestras posibilidades de disminuir
la pobreza y la desigualdad que nos caracteriza, aumentarán en la medida que
seamos capaces de unir esfuerzos y desarrollar todos juntos las estrategias que
propone el PEN Panamá 2030. Repasemos las partes
relacionadas directamente con el tema que nos ocupa.
El documento reconoce que “los altos niveles de pobreza y desigualdad según territorios,
ocasionan que grupos importantes de la población no acumulen capital humano ni
social, así como tampoco desarrollen capacidades que les permitan generar los
niveles de ingreso requeridos para satisfacer sus necesidades básicas”.
En ese contexto para fomentar el desarrollo se proponen cinco objetivos meta,
todos interrelacionados. No obstante, por razones de espacio, me referiré a
continuación a dos de ellos: Buena vida para todos y; Crecer más y mejor. Les
invito a la lectura en el documento original, de los efectos, objetivos y
acciones relevantes propuestas para cada objetivo y sus estrategias.
Buena vida para todos. Para el año 2030 Panamá contará con
políticas sociales de impacto nacional, regional y local, desarrollará
intervenciones integrales y tendrá una red de servicios públicos que permitirá
la acumulación de capital humano y social y que además garantizará el
desarrollo humano sostenible de la población, según sus características
étnicas, sociales y económicas. Para determinar el grado de bienestar en una
sociedad es necesario construir un acceso equitativo a los recursos, derechos,
bienes y servicios de educación, salud, vivienda y empleo que aseguran la
calidad de vida de los ciudadanos. Construir bienestar es garantizar la
ciudadanía social. Este reto se ve acrecentado en el escenario actual donde los
importantes resultados obtenidos por Panamá en materia de crecimiento económico
y riqueza, no han venido acompañados de una distribución equitativa de la
misma, ni de un aumento de la inclusión y la cohesión social. Por ello,
promover la buena vida para todos es básico y fundamental.
Crecer más y mejor. Para el año 2030 Panamá implementará
políticas públicas que impulsan el crecimiento económico, generan
oportunidades, desarrollan capacidades y crean empleo decente. La
internacionalización de la economía panameña es un capítulo importante a
desarrollar para apuntalar el crecimiento económico y la competitividad. Los
países que no emprenden un proceso activo, dinámico e integral en la
internacionalización de su economía, confrontarán serias dificultades para
crecer en el futuro. Panamá viene arrastrando desde hace muchos años un déficit
comercial, que se convierte en un problema crónico al no tener perspectivas de
resolverse a corto plazo. Esta situación obliga a trabajar mecanismos para
equilibrar la balanza comercial y depender menos de las importaciones. El
promover un sector exportador y el desarrollo rural sostenible, es una tarea
por lo tanto inaplazable. Aprovechar la ventaja comparativa y competitiva de
tener control de la vía por donde pasan un porcentaje alto de los insumos
industriales, materias primas, al mismo tiempo que es puerta de salida para las
mercancías, es un reto inaplazable. En materia de economía debe promoverse el
desarrollo productivo y la competitividad, en la dinamización de sectores
estratégicos, y el desarrollo de plataformas con uso intensivo de tecnología
ambiental.
