¡El gran desafío para la equidad sanitaria!
Jorge Luis Prosperi Ramírez
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La esperanza de vida de un niño difiere
enormemente en función de donde se haya nacido. En la Comarca Ngäbe Buglé o en
la ciudad de Panamá, donde puede esperar vivir más de 80 años. Dentro de
nuestro país, las diferencias con relación a la esperanza de vida, mortalidad
materna, alfabetismo, vivienda, ingresos, son dramáticas.
Pero eso no tiene por qué ser así y no es justo
que sea así. Es injusto que haya diferencias sistemáticas en el estado de
salud, cuando estas pueden evitarse mediante la aplicación de medidas
razonables. Eso es lo que denominamos inequidad sanitaria.
Por su parte
el modelo biomédico de salud, predominante en nuestro sistema, con grandes
hospitales públicos y privados, tiene utilidad para disminuir las consecuencias
adversas de las enfermedades, pero es insuficiente para mejorar eficazmente la
salud de las personas, y para promover la igualdad en salud. Hace falta superar
el gran desafío que suponen los determinantes sociales de la salud, particularmente
importantes en Panamá, caracterizado por una gran desigualdad socioeconómica y
amplias inequidades en salud.
De acuerdo a
la Organización Panamericana de la Salud, “existen
varios determinantes de salud y enfermedad que están intrínsecamente
relacionados, incluyendo el nivel socioeconómico, la educación, el empleo, la
vivienda, y la exposición a agentes físicos y ambientales. Estos factores
interactúan entre sí e influyen en forma acumulativa sobre la salud y carga de
enfermedad de los individuos y las poblaciones, estableciendo las desigualdades
e inequidades entre y a lo largo del territorio de los países”.
Para abordar
efectivamente esos determinantes, la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud
de la OMS, creada con el fin de recabar pruebas fehacientes
sobre posibles medidas e intervenciones que permitan fomentar la equidad
sanitaria, nos hace tres recomendaciones concretas:
Mejorar las
condiciones de vida, es decir, las circunstancias en que la población nace,
crece, vive, trabaja y envejece.
Luchar
contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos, esto es,
los factores estructurales de los que dependen las condiciones de vida, a nivel
mundial, nacional y local.
Medir la
magnitud del problema, evaluar las intervenciones, ampliar la base de
conocimientos, dotarse de personal capacitado en materia de determinantes
sociales de la salud y sensibilizar a la opinión pública a ese respecto.
Démosle una
mirada crítica a la situación de las principales causas de enfermedad y muerte
en nuestro país y reflexionemos si estamos abordando en serio, como sociedad y
como gobierno, los Determinantes Sociales de la Salud.
De acuerdo a
la Contraloría General de la República de Panamá, en el quinquenio comprendido
entre 2011 a 2015, más de 55,000 ciudadanos perdieron la vida prematuramente
por “enfermedades crónicas no transmisibles y las llamadas Causas Externas”.
Las
enfermedades circulatorias, los tumores, los accidentes, la diabetes y las
neumonías, les quitan la vida a 12,000 personas cada año. Todas son causas
relacionadas en forma directa o indirecta con los determinantes sociales de la
salud y con la insuficiente capacidad de nuestro sistema público de salud. Esas
personas le hacen falta a sus familias, a la sociedad y al país. Muchas de
estas muertes pudieron evitarse o postergarse, evitando los factores de peligro
asociadas a ellas. Y lo más preocupante es la tendencia al aumento del número
de enfermos y fallecidos por estas causas.
Al analizar
en detalle la mortalidad por causas externas, descubrimos que se mantiene la
tendencia al ascenso para la mortalidad por accidentes de automovilismo. La
buena noticia de acuerdo al gobierno, es que los homicidios y suicidios van en
descenso, aunque la mayoría de la población no está de acuerdo y percibe
que la inseguridad y la violencia sigue siendo nuestro
principal problema.
En todo
caso, estos graves problemas de salud no han sido una prioridad real en la
agenda política de nuestros gobernantes, que han estado más preocupados en
construir e inaugurar edificaciones, muchas veces innecesarias y, en no pocos
casos, sin equipamiento ni recursos humanos adecuados. No se han ocupado de
manera efectiva en fortalecer la capacidad del sistema de salud y mucho menos
para promover las condiciones sociales que permitan actuar sobre los factores
Determinantes de éstas, e incentivar a las personas al autocuidado de la salud.
En relación
al desarrollo de un Sistema Único Público de Salud; el gobierno no ha superado
el discurso y la promesa, que ya nadie cree, de un compromiso con un sistema
público fuerte y equitativo. Elaboraron una hoja de ruta para implementar la Estrategia para el
acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. Pero luego
de casi tres años, seguimos esperando…
A nivel del
MINSA, abundan las evidencias que demuestran insuficiente
capacidad para cumplir con su rol Rector. En este caso, es
especialmente preocupante el pésimo desempeño de nuestras autoridades para
“Promover la Salud”. Los servicios de salud no están orientados hacia la
promoción, ni se construyen alianzas sectoriales y extra sectoriales para la
promoción de la salud. Tampoco se promueve lo suficiente la participación
social en salud, ni se fortalece el poder de los ciudadanos en la toma de
decisiones en salud pública. Lo que significa que se está haciendo muy poco
para fomentar cambios en los estilos de vida y en las condiciones del entorno
para facilitar el desarrollo de una “cultura de la salud”.
En relación
a la lucha contra la distribución desigual del poder, el
dinero y los recursos, y la posibilidad de mejorar las condiciones de
vida; les presento las siguientes consideraciones, muchas de ellas harto
conocidas por todos.
Para
comenzar, el contexto político actual, no
favorece que tomemos acción efectiva frente esta situación. En este último
decenio la pérdida de pudor de nuestros políticos, supera con creces nuestros
ya penosos antecedentes.
Es probado y conocido públicamente que el pago
de sobrecostos por las obras, la aceptación de coimas y la confección de
contratos ilegítimos han constituido el principal modus operandi utilizado por
elementos de los tres poderes del Estado para desfalcar al país. Para ello, se
han valido del nefasto clientelismo político, colocando en muchos altos cargos
públicos a funcionarios inescrupulosos sin reparos a la hora de permitir y ser
parte de la apropiación de los recursos pertenecientes al pueblo panameño. Como
lo demuestra la historia reciente, y es motivo de titulares casi diarios en nuestros medios de comunicación.
Por otro
lado, aunque el Ministerio de Economía y Finanzas nos informa
que nuestro crecimiento económico se mantiene robusto, nos recuerda el PNUD que “en
Panamá existe un alto grado de desigualdad, y que el crecimiento de la economía
contribuirá poco a la reducción de la pobreza si no se disminuyen los altos
niveles de esta desigualdad…”. Es claro pues que en Panamá tenemos un
“robusto” crecimiento económico que beneficia principalmente a un grupo de
privilegiados, y una gran desigualdad que perjudica principalmente a los más
pobres y marginados de nuestro país…
Para corroborar
estas afirmaciones, los invito a examinar en la siguiente gráfica la relación
entre indicadores de salud seleccionados, con el porcentaje de población pobre,
el IDHP y el Índice de Pobreza Multidimensional.
De acuerdo a
la publicación del PNUD “Atlas de Desarrollo Humano Local: Panamá 2015”, mientras
aumenta la pobreza y disminuye el IDH, la población afectada sufre múltiples
privaciones individuales en materia de educación, salud y nivel de vida, y se
deterioran la esperanza de vida, la salud las madres y los infantes; lo que da
indicios sobre el efecto de los servicios de agua, saneamiento y electricidad
en la salud de la población.
Complemento
el análisis con dos cuadros que demuestran las diferencias marcadas entre las
Comarcas y provincias y entre las diferentes provincias. Especialmente en la
dimensión de nivel de vida que evalúa el acceso a servicios básicos, ingresos y
empleo. Aquellas áreas con menor Índice de Desarrollo Humano (IDH) muestran más
desigualdad entre los componentes. Especialmente altas son las brechas en nivel
decente de vida, lo que implica importantes desafíos para el país en el acceso
a servicios básicos y empleos de calidad.
La
información señala la persistencia de la desigualdad, y que existen personas y
comunidades que no logran beneficiarse de igual manera de los progresos que
manifiesta el país. Estas son las poblaciones prioritarias, que deben ser apoyadas
de manera especial desde las políticas públicas: la niñez en condiciones de
pobreza, la juventud fuera de la escuela, las mujeres fuera del mercado
laboral, las personas con discapacidad y las poblaciones indígenas en
condiciones de vulnerabilidad.
Al final me
queda claro que estamos obligados a formular políticas que integran acciones en
salud, sociales y económicas, y a desarrollar un sistema de salud que incorpore
intervenciones multisectoriales, introduciendo la cobertura universal de salud
para mejorar la salud y sus determinantes. Pero antes debemos resolver los
asuntos que tenemos pendientes con la justicia social, la desigualdad y la
inequidad sanitaria.
Para ello
requeriremos del compromiso político del más alto nivel, que promueva el
liderazgo solvente y fortalecido de nuestro sector salud, y promueva el
abordaje multisectorial, inclusivo, altamente participativo, para la producción
social de salud a nivel de gobierno y sociedad. Por nuestra parte, el gran reto
que tenemos es vencer la apatía que nos caracteriza y ejercer el control social
de la gestión pública antes de que sea demasiado tarde.
