Jorge L. Prosperi R.
www.elblogdejorgeprosperi.com / 240419
Las asociaciones público privadas pueden
ser una opción para complementar las intervenciones de los sistemas públicos de
salud para asegurar el acceso universal a servicios de salud con oportunidad,
eficiencia, calidad y equidad, en un contexto caracterizado por el
envejecimiento de la población y el incremento de las enfermedades crónicas no
transmisibles, junto con la presencia de enfermedades agudas, reemergentes, y
las asociadas con los diferentes riesgos sociales; el cual hace mucho más
complejo el cumplimiento con este desafío.
Para responder a estos requerimientos,
Panamá se encuentra en pleno debate por la transformación del sistema público
que necesitamos, y abundan las propuestas para organizar este sistema de salud.
Entre estas no se debería descartar la opción de explorar la conveniencia de
llevar a cabo asociaciones público privadas en salud, pues el sector privado,
adecuadamente regulado por la autoridad sanitaria nacional, puede ser desde un
prestador de servicios ocasional hasta una organización integrada completamente
a la red asistencial.
Esto último es un asunto de gran
importancia para el país, ya que, a pesar del discurso político-ideológico de
cualquier tinte, la presencia del sector privado en los asuntos públicos, con o
sin la debida y necesaria regulación y fiscalización del gobierno, ha sido
relevante desde el inicio mismo de nuestra existencia como República.
En ese contexto, con el propósito de
complementar el debate sobre la transformación del sistema de salud, comparto
en esta entrega un breve resumen de tres puntos de vista sobre la conveniencia
de propiciar el desarrollo de asociaciones público privadas en salud: las Notas
Técnicas del Banco Interamericano de Desarrollo sobre asociaciones
público-privadas en salud; el Informe de la Internacional de Servicios
Públicos, explicándonos por qué las asociaciones público-privadas (APP) no
funcionan; y el reciente documento Visión País 2050, que constituye el aporte
insigne de APEDE al país para la definición de políticas públicas de Estado que
impulsen el desarrollo sostenible.
Notas
técnicas sobre asociaciones público-privadas en salud
El Banco Interamericano de Desarrollo,
BID, ha publicado cinco «Notas
Técnicas» sobre asociaciones público privadas en salud, en la cuales
nos ofrece desde los “Conceptos generales y modelos” de las APP, hasta algunas
ideas sobre cómo articular éstas dentro de un programa de inversiones en salud,
recorriendo los pasos necesarios antes de implementar una APP en el sector
salud. Comparto a continuación un breve resumen de las características que,
según el BID, presentan las APP en salud los insto a la lectura de todas las Notas
Técnicas.
+ Los contratos son de largo plazo (más de
10 años).
+ El privado financia la inversión de la
infraestructura y tras su puesta en funcionamiento recibe una retribución de la
Administración. En las APP sociales, los usuarios no efectúan ningún pago
adicional.
+ El fundamento conceptual de los
contratos de APP se basa en la transferencia de riesgo desde el sector público
al privado.
+ El alcance de los contratos de APP puede
presentar un amplio rango, que va desde proveer únicamente la infraestructura,
hasta entregar un servicio de salud integral. En términos prácticos, son un
mecanismo intermedio entre la provisión pública directa y la privada.
+ Los pagos están sujetos a los estándares
de servicio definidos en el contrato. La empresa tiene el derecho a percibir un
pago en la medida que cumpla el contrato.
+ Carácter público: el bien es de
propiedad pública o revierte a la Administración al finalizar el contrato; y la
planificación, el control y la financiación de la APP es pública.
La decisión de utilizar APP, debe basarse
en una evaluación de “valor por dinero” frente a otras alternativas, lo cual es
imprescindible para determinar si la APP resulta una opción más ventajosa que
el modelo tradicional, al proporcionar mayor calidad a igualdad de precios o
igual calidad a precio inferior.
En este sentido, el BID subraya que “La
consistencia de los resultados observados en los contratos de asociaciones
público privadas en salud, la convierten en el mecanismo recomendable si el estado busca entregar
servicios en el menor plazo posible y con la menor desviación respecto al
presupuesto aprobado. Para ello es indispensable contar con apoyo
político que impulse estrategias que, combinando gestión del cambio y
negociación con los actores involucrados, asegure los derechos de los usuarios
y trabajadores.
Sin embargo, no omite advertir que “aunque
los beneficios observados en los proyectos de APP son evidentes, hay que evitar
el sesgo optimista y caer en la tentación de asumir que estas pueden
solucionarlo todo. Si un proyecto está mal estructurado desde un inicio, y no
cuenta con el efectivo respaldo político y apoyo de la comunidad, el marco APP no lo mejorará”.
¿Por
qué las Asociaciones público-privadas (APP) no funcionan?
Por su parte, el documento «¿Por qué las Asociaciones Público-Privadas (APP) no funcionan?»,
comisionado por la Internacional de Servicios Públicos (ISP), afirma que: “las
asociaciones público- privadas, están acostumbradas a ocultar el endeudamiento
público, al mismo tiempo que otorgan garantías estatales a largo plazo para que
las empresas privadas obtengan beneficios”. El documento, cuya lectura
reflexiva completa recomiendo, manifiesta (y demuestra con datos de la
investigación comisionada por la ISP), que:
+ Las instituciones mundiales y los
consultores promueven actualmente las APP en todo el mundo. Los bancos de
desarrollo, los gobiernos nacionales, la UE y los organismos donantes
proporcionan financiación pública subsidiada específicamente para las APP. Los
países sujetos a regímenes del FMI, y otros países en desarrollo, están siendo
sometidos a presiones políticas y a campañas de marketing;
+ la experiencia de los últimos 15 años
muestra que las APP son una modalidad costosa e ineficiente de financiar la
infraestructura y desviar la inversión del gobierno de otros servicios públicos;
+ los gobiernos nacionales y los gobiernos
locales pueden seguir desarrollando la infraestructura utilizando financiación
pública para la inversión, y a organizaciones del sector público para prestar
el servicio. Esto proporciona al sector público una serie de ventajas, como la
flexibilidad, el control, y la eficiencia;
+ el sector público podría aumentar la
financiación barata a largo plazo, a unas tasas de interés más bajas y durante
periodos de tiempo mucho más largos de lo que podría cualquier empresa privada,
mediante el uso de ingresos fiscales, o tarifas de usuario, como garantía para
suscribir préstamos o emitir bonos que serán reembolsados con los futuros
ingresos;
+ la creación y el mantenimiento de una
mano de obra del sector público crea una bolsa de trabajo digno y formal, como
una alternativa al empleo precario, que es cada vez más característico del
sector privado, especialmente en el sector de la contratación.
Visión
País 2050: asociaciones público-privadas en salud
Finalmente, APEDE en su documento Visión País 2050,
manifiesta que “el desafío actual consiste en reestructurar el sector público
de salud y establecer, de manera paralela, alianzas entre los sectores público
y privado (asociaciones público privadas en salud) que redunden en servicios de
mayor impacto, con una cobertura más equitativa, de mejor calidad y a un costo
sostenible. Propone para el sector salud, los siguientes objetivos estratégicos:
*Incorporar a representantes del sector
privado a la Comisión de Alto Nivel (CAN) para aprovechar el potencial que
tendrían las alianzas público-privadas en el fortalecimiento de la gestión, la
provisión de una cobertura equitativa y la implementación de un financiamiento
sostenible del sistema de salud, buscando ampliar el involucramiento del sector
privado, sindicatos, usuarios y sociedad civil, para presentar una propuesta
integral de reestructuración de la seguridad social y el sector salud.
*Fortalecer la capacidad del Ministerio de
Salud para regir, coordinar y armonizar la gestión de los recursos humanos,
financieros y técnicos, priorizando la desconcentración y una mejor ejecución
de los planes, proyectos, programas y actividades, mejorando la rendición de
cuentas y la transparencia, y reduciendo la ineficiencia en la administración
de los servicios.
*Aplicar los principios de universalidad y
coordinación intersectorial para alcanzar los objetivos de salud mediante la
implementación de un modelo de atención de salud más integral y que incluya
acciones de promoción de la salud, la prevención de enfermedades e
intervenciones de curación y rehabilitación.
*Introducir un modelo de gestión de
calidad para crear una red de servicios de salud equitativos, accesibles, y
oportunos que asegure la provisión de atención especializada de salud en las
cabeceras provinciales, como mínimo, y reducir el tiempo de espera para las
citas médicas y la mora quirúrgica.
*Asegurar que los servicios de salud que
sean provistos por profesionales, técnicos y administrativos competentes, que
hayan sido reclutados en base a méritos y cuyo desempeño sea evaluado en
función de resultados, productividad y características como el buen trato a la
población.
Reflexiones
finales sobre las asociaciones público-privadas en salud
La tercerización y privatización de muchos
servicios que debería proveer el sistema público de salud, ha estado presente
en nuestro país desde hace muchos años.
Esta modalidad, que no es equivalente a
las asociaciones público privadas en salud, que en este artículo se tratan, ha
existido sin la debida regulación y fiscalización de la autoridad sanitaria,
propiciando en no pocos casos, gracias al clientelismo y la corrupción,
negociados y despilfarros que poco han beneficiado a la población panameña.
El desafío de las próximas autoridades
debe ser dar continuidad al proceso de Transformación del Sistema Público de
Salud, fundamentado en los Lineamientos Estratégicos para la Mejora y
Fortalecimiento del Sistema Nacional Público de Salud Integral en el Marco de
una Política de Estado (Libro Blanco), complementado con los aportes de la Mesa
de Salud de la Concertación Nacional, con el acompañamiento de la Comisión de
Alto Nivel para Mejorar el Sistema Público de Salud.
El sector público de salud panameño cuenta
con las fortalezas y oportunidades para llevar a cabo esta transformación.
No obstante, considero como una opción
pertinente, el fortalecimiento de los mecanismos intersectoriales de coordinación, incorporando al
sector privado y sociedad civil organizada en los espacios de diálogo y concertación,
para implementar con éxito las políticas públicas, leyes, regulaciones y
acciones.
Es igualmente conveniente, aprovechar
cuando sea necesario para el beneficio de la población, debidamente regulado y
fiscalizado, el potencial que tendrían las asociaciones público-privadas para
la provisión de algunos servicios de salud, así como el fortalecimiento de la
gestión efectiva, el financiamiento eficiente y sostenible del sistema de salud.
Para ello, es absolutamente obligatorio
fortalecer la capacidad del Ministerio de Salud para ejercer de forma efectiva
y transparente, sus funciones de Conducción y Regulación sectorial. Así como
las de Modulación del financiamiento, Garantía de aseguramiento, y Armonización
de la Provisión.
