Por: Marcos Cueto [1]
https://www.halacsolcha.org/index.php/halac/announcement/view/28
/ 2020-06-05
El pandemonio causado por la
pandemia de coronavirus en Brasil sugiere a los historiadores de la salud de la
región Latinoamericana --con los que me identifico desde hace unos
años—preguntas de cómo reencontrar orden e interpretaciones significativas en
su trabajo. Una manera de responder a esta interrogante es analizar propuestas
teóricas hechas dentro y fuera de nuestro campo. En esta breve nota quiero
destacar dos fuentes relevantes: los Determinantes Sociales de la Salud y la
Salud Planetaria; y agregar una menos conocida que plante junté con Steven
Palmer hace pocos años: la Cultura de la Sobrevivencia. Es verdad que las dos
primeras no tienen una sola versión y su intencionalidad no es solamente la
investigación social. A pesar de ello, creo que algunas de sus ideas nos pueden
ser útiles.
La idea de estudiar
mundialmente los Determinantes Sociales surgió hacia el año 2005 en una serie
de foros latinoamericanos e internacionales y se cristalizó en la Comisión de
los Determinantes Sociales de la Salud; una unidad independiente de la Organización
Mundial de la Salud. La Comisión, encabezada por el epidemiólogo británico
Michael Marmot, fue formada por científicos, sanitarios y políticos conocidos
por sus críticas al neoliberalismo.[1] Su idea central era entender y reducir
las desigualdades en las condiciones de vida y las vulnerabilidades de los más
pobres. Estos Determinantes se entienden como las condiciones sociales injustas
en las que las personas nacen, crecen, viven, envejecen y/o trabajan, y que los
hacen proclives a ciertas enfermedades. Estas desigualdades existen entre
países y dentro de los países y afectan en especial a los pobres, las mujeres,
a los grupos étnicos marginalizados y a las minorías sexuales. Es decir, es una
propuesta que ya no solamente observa los indicadores nacionales de salud o a
la cobertura de los sistemas sanitarios, sino que presta atención a las
inequidades internas.
Según los defensores de los
Determinantes, las tremendas desigualdades que existen en la salud y de origen
social se reflejan la marcada diferencia (en promedio 10 años) en la
expectativa de vida entre los indígenas de las áreas rurales y las pobladores
de las ciudades de países latinoamericanos, el desigual acceso a los sistemas
de agua segura en zonas urbano-marginales y las diferencias en las tasas de
mortalidad materna entre áreas rurales y urbanas. Ellas son evitables en gran
medida con infraestructura sanitaria, la adecuada nutrición y el acceso a los
centros de salud. Los Determinantes Sociales de salud son considerados no solo
el número o complejidad de los servicios de salud sino las condiciones
económicas y sociales en que los individuos viven y trabajan que incluyen el
salario, la educación, vivienda disponibilidad de alimentos, saneamiento
básico, y la intensidad de la discriminación (que puede ser por género, grupo
étnico, por orientación sexual o por raza).
Aunque es cierto que la
intencionalidad de los Determinantes es política, y a veces algo ingenua porque
supone que la presentación masiva de evidencias puede inducir decisiones racionales,
permite orientar la recolección de datos y el análisis de los lazos entre la
salud y la sociedad. Inspirados en esta propuesta podríamos estudiar las
inequidades social y sanitaria, tradicionalmente no modificadas
significativamente por las políticas oficiales.
Pensar los Determinantes
Sociales en la epidemia actual significa estudiar las vicisitudes del pasado
del crecimiento urbano sin crecimiento de servicios básicos, así como la
coexistencia de sistemas nacionales de salud –formalmente universales-- con
esfuerzos precarios por brindar saneamiento universal.
El segundo concepto, la Salud
Planetaria, apareció como una confluencia de las preocupaciones ambientales con
las urgencias sanitarias. Fue una superación de movimientos previos como One
Health (también conocido como One World, One Health) que entusiasmó a un buen
número de ambientalistas, veterinarios, científicos e inclusive a agencias como
la Organización Mundial de la Salud. El origen de One Health fue la
preocupación por enfermedades, como la influenza H5N1 que revelaban la
insalubridad de los sistemas comerciales masivos de crianza de animales
domésticos para el consumo humano, los daños causados por la extracción de
combustibles fósiles y la deforestación. Aunque en los últimos años la Salud
Planetaria ha sido apoyada por revistas médicas establecidas como The Lancet y
la Fundación Rockefeller; la propuesta es apoyada por activistas y estudiosos
del medio ambiente que desde los años ochenta promovían la idea de una nueva
Era geológica, denominada Antropoceno. La diferencia de esta Era con las
anteriores es que los seres humanos constituyen la mayor fuerza en la
definición de las características del planeta o, mejor dicho, en el deterioro
de los sistemas naturales que rodean a los seres humanos como el agua, el aire,
la tierra, el clima y la biodiversidad.[2]
Según los partidarios de la
Salud Planetaria, los mejores indicadores de salud alcanzados en muchos países
a fines del siglo XX, como el aumento en la esperanza de vida y el control de
antiguas dolencias infecciosas, son reversibles e inciertos porque fueron
conseguidos dilapidando recursos naturales no renovables y creando un modelo
urbano de existencia que crea serios problemas. Algunas investigaciones
científicas sustentaron el concepto explicando que la contaminación atmosférica
urbana, producida mayoritariamente por vehículos que utilizan carburantes
derivados del petróleo e industrias que se alimentan del carbón, constituye la
causa ambiental más importante de enfermedad y muerte prematura en varias
ciudades del mundo. La Salud Planetaria fue definida como una refundación de la
salud pública tradicional con poca atención a los factores medioambientales que
crean las condiciones ideales para varias enfermedades transmisibles. Según las
propuestas más audaces, las políticas sanitarias restringidas a la salud humana
serían insustentables y hasta contraproducentes si no se combinaban con mejoras
drásticas en el medio ambiente, el uso del agua, el sistema de eliminación de
desperdicios y los estilos de vida de las comunidades.
Sin embargo, no se
conoce lo suficiente del impacto y las contradicciones, coincidencias y
resistencias de los discursos que crearon ideales de bienestar y progreso
alrededor del crecimiento descontrolado de los centros urbanos, el ideal
inagotable de consumo de bienes y la destrucción de la naturaleza.
Pensar en la historia y en la
Salud Planetaria en la crisis del Covid-19 actual implica analizar las
condiciones por las que surgieron los mercados de animales vivos, así como la
historia del uso de agua destinada al consumo humano. Los brotes epidémicos del
SARS en Asia en el 2003, del H1N1 en México el 2009 y del Ébola en África en el
2014, desatados por la abusiva e insalubre producción industrial de animales
domésticos como pollos y cerdos, así como la caza de murciélagos para su
consumo humano, son los antecedentes del coronavirus actual y de la recurrencia
de un virus que cruza entre las especies ayudado por la acción económica
humana.
Hace pocos años, ensayé junto
con Palmer la idea de Cultura de la Sobrevivencia para explicar las
características y el legado de las respuestas sanitarias oficiales
insuficientes.[3] Esta Cultura de la Sobrevivencia tuvo dos características. La
primera consistía en el supuesto que controlar las enfermedades era sobre todo
un asunto tecnológico; cuyo cumplimiento dependía de pocos expertos y una buena
administración. Se asumía que la “racionalidad” se impondría a otro tipo de
prácticas sanitarias como las medicinas domésticas, indígenas, asiáticas o
afroamericanas que eran condenadas como primitivas por el Estado. La impronta
tecnologicista relegaba la construcción de sistemas sanitarios sólidos y
desdeñaba la participación comunitaria en el diseño de los programas de salud.
Las trompetas triunfalistas de la tecnología asumían que la tranquilidad
sanitaria podía alcanzarse sin la mejora de las condiciones de vida de la
mayoría de la población. Según un patrón oficial, no era responsabilidad de los
trabajadores de la salud luchar por una reforma social que minimice la
vulnerabilidad estructural en la sociedad; tan solo atender emergencias con los
recursos disponibles.
De esta manera, buena parte de
los programas sanitarios fueron paliativos y asistencialistas, con cierta
verticalidad y autoritarismo, adonde los expertos y las élites sabían lo que
convenia a la sociedad. Las soluciones efímeras normalizaron que algunas
personas no tuvieran pleno acceso a los servicios médicos y de infraestructura
sanitaria, es decir, que no fuesen considerados ciudadanos plenos. En algunos
casos se exageró la eficacia de conductas higiénicas para argumentar que los
pobres –que no seguían esas conductas—eran los culpables de su propia suerte en
las calamidades sanitarias (sin cuestionar porqué era dificil seguir los
dictados de la higiene en barrios miserables). Es decir, se fomentó una
percepción limitada de la saluc pública; una salida transitoria de las
emergencias. Estas actividades fugaces crearon expectativas de cortoplazo que
suponían que la sanidad oficial era apenas dádivas, como fumigaciones,
vacunaciones, medicamentos y hospitales, para que los menos favorecidos puedan
sobrevivir. De esta manera, se fomentó una resignación hacia las enfermedades
crónicas e infecciosas extendidas y la sanidad hegemónica renunció a ser una
actividad que asegurase lo que se esperaba de ella en las mejores versiones del
capitalismo; es decir, que junto con la educación, garantizara la igualdad de
oportunidades, contribuyendo al progreso individual en base al talento y
esfuerzo; independientemente de las marcas de nacimiento (como lugar, clase
social, género o etnicidad).
La segunda característica de
la Cultura de la Sobrevivencia fue que contribuyó a dos rasgos fundamentales de
los sistemas de salud Latinoamericanos: la discontinuidad y la fragmentación
institucional. Muchas programas sanitarios acabaron diluyéndose pasada la
emergencia o los recursos que recibian del exterior. Ello terminó provocando
confusión y un retroceso desordenado en los programas sanitarios que en muchos lugares
consolidaron ministerios de salud como confederacion de programas de control
semi-autónomos y desconectados entre sí. No se consideró adecuadamente la
evaluación de las dificultades o los logros alcanzados y la discontinuidad se
instaló como un rasgo esencial del trabajo sanitario pasados los brotes
epidémicos.
Sin embargo, esta no fue la
única manera de hacer salud pública. Existió un patrón alternativo de
resistencia, minoritario, que tuvo una perspectiva más holística y fue apoyado
por trabajadores de salud que priorizaban la participación comunitaria,
reconocian que la diversidad cultural exigía la adaptación de los mensajes
sanitarios y creían que las demandas por mejorar la salud eran una tribuna para
luchar por reformas sociales. Los que siguieron un patrón alternativo al
oficial carecieron generalmente de un marco teórico coherente, no eran parte
del núcleo de facultades universitarias y tuvieron dificultades en sobreponerse
a las asimetrías detendadas por el poder. Es importante senalar que es
frecuente encontrar casos de compromisos e incoherencias tanto en el patrón de
la Cultura de la Sobrevivencia como en el alternativo. Ello revela la
inestabilidad institucional en los paises Latinoamericanos y la inseguridad de
la mayoría de los empleos sanitarios que obligaron a los trabajadores de salud
a sobrevivir en la adversidad.
Actualmente, la Cultura de la
Sobrevivencia nos puede ayudar entender la tradición del énfasis exagerado en
balas mágicas como la cloroquina, la búsqueda de chivos expiatorios como China
y los imigrantes, y la fragmentación de las respuestas gubernamentales al
coronavirus. Y también comprender la resistencia a las respuestas oficiales.
Ojalá que en los próximos años
los historiadores de la salud encontremos una combinación creativa entre ideas
como las ideas descritas en este texto, así como con otras, para orientar y
potenciar nuestro trabajo e incrementar el necesario diálogo con otros
investigadores.
[1] Professor, Casa de Oswaldo Cruz, Fiocruz, Rio de Janeiro
e editor de História, Ciências, Saúde– Manguinhos
[1] Michael
Marmot and Richard G. Wilkinson, eds. Social Determinants of health. New York:
Oxford University Press, 2006. Un artículo que destaca la experiencia
latinoamericana en los determinantes sociales es: O. Solar & A. Irwin,
“Social Determinants, Political Contexts and Civil Society Action: A Historical
Perspective on the Commission on Social Determinants of Health,” Health
Promotion Journal of Australia 17:3 (2006):180-185.
[2] Bruno Latour. Facing Gaia: eight lectures on
the new climatic regime. Cambridge: Polity Press, 2017; C. Bonneuil y J.B.
Fressoz, J.B. The shock of the Anthropocene: the earth, history, and us.
London: Verso, 2016; H. Frumkin, A. Haines. “Global Environmental Change and
Noncommunicable Disease Risks.” Annual Review of Public Health, 40 (2019):
261-282.
[3] Marcos Cueto y Steven Palmer. Medicina e Saúde Pública
na América Latina: uma história. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2016.
