Jorge L. Prosperi R.
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Mucha tinta ha
corrido desde que el Dr. Marc Lalonde, Ministro de Salud de Canadá en 1974, nos
ofreciera de manera sistemática y ordenada un modelo explicativo de la forma
cómo se produce la salud en una población y anotara que los factores que determinan la salud (los determinantes sociales de la salud) pueden ser agrupados en cuatro
categorías: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organización de
la atención de la salud.
No ahondaré
sobre este magnífico informe porque ya lo abordé en mi primera entrega sobre la
“Producción Social de la Salud”. No obstante, sí reitero lo señalado antes: “…soy de la opinión que la
propuesta de Lalonde para Canadá de 1974, es válida y debe ser un referente
obligado para proponer el sistema de salud que queremos para Panamá de 2019…”
No fue sino hasta 2005
cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha la Comisión
sobre determinantes sociales de la salud, CDSS, con el fin de recabar datos
científicos sobre posibles medidas e intervenciones en favor de la equidad
sanitaria y promover un movimiento internacional para alcanzar ese objetivo. Y
fue así cuando en 2008, esta Comisión nos ofrece su magnífico informe: Subsanar las desigualdades en una
generación: Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes
sociales de la salud.
La Comisión
hace un llamamiento a la OMS y a todos los gobiernos para que tomen la
iniciativa en la acción mundial sobre los determinantes sociales de la salud,
con el fin de alcanzar la equidad sanitaria y formula tres recomendaciones
principales: (1) Mejorar las condiciones de vida; (2) Luchar contra la
distribución desigual del poder, el dinero y los recursos; (3) Medir la
magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones.
Como
consecuencia de toda esta efervescencia mundial, se lleva a cabo en octubre de
2011 en Río de Janeiro, la Conferencia Mundial sobre los Determinantes Sociales
de la Salud, y al término de la misma se produce la Declaración política de Río sobre
determinantes sociales de la salud, la
cual fue aceptada por los Estados Miembros de las Naciones Unidas, cuyos
líderes se comprometieron a “lograr una equidad social y
sanitaria mediante la actuación sobre los determinantes sociales de la salud y
del bienestar, aplicando un enfoque intersectorial integral…”
Lo
insuficiente, en mi opinión, es que “solo tomaron nota”
de las tres recomendaciones generales de la Comisión sobre Determinantes
Sociales de la Salud, a saber: mejorar las condiciones de vida; luchar contra
la distribución no equitativa del poder, el dinero y los recursos, y medir la
magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones.
Panorama mundial relativo al impacto de los determinantes
sociales en la salud
+ Las
enfermedades no transmisibles (ENT) matan a 40 millones de personas cada año,
lo que equivale al 70% de las muertes que se producen en el mundo.
+ Cada
año mueren por ENT 15 millones de personas de entre 30 y 69 años de edad; más
del 80% de estas muertes “prematuras” ocurren en países de ingresos bajos y
medianos.
+ Las
enfermedades cardiovasculares constituyen la mayoría de las muertes por ENT
(17,7 millones cada año), seguidas del cáncer (8,8 millones), las enfermedades
respiratorias (3,9 millones) y la diabetes (1,6 millones).
+ Estos
cuatro grupos de enfermedades son responsables de más del 80% de todas las
muertes prematuras por ENT.
+ El
consumo de tabaco, la inactividad física, el uso nocivo del alcohol y las
dietas malsanas aumentan el riesgo de morir a causa de una de las ENT.
+ La
detección, el cribado y el tratamiento, igual que los cuidados paliativos, son
componentes fundamentales de la respuesta a las ENT.
*Sobre los
factores de riesgo comportamentales modificables, nos dice la misma OMS
que:
+ Los
comportamientos modificables como el consumo de tabaco, la inactividad física,
las dietas malsanas y el uso nocivo del alcohol aumentan el riesgo de ENT.
+ El
tabaco se cobra 7,2 millones de vidas al año (si se incluyen los efectos de la
exposición al humo ajeno), y se prevé que esa cifra aumente considerablemente
en los próximos años.
+ Unos
4,1 millones de muertes anuales se atribuyen a una ingesta excesiva de sal/sodio.1
+ Más
de la mitad de los 3,3 millones de muertes anuales atribuibles al consumo de
alcohol se deben a ENT, entre ellas el cáncer.
+ Unos
1,6 millones de muertes anuales pueden atribuirse a una actividad física
insuficiente.
Impacto de los
determinantes sociales en la salud de los panameños
De acuerdo a
la Contraloría General de la República
de Panamá, del 2013 al 2017, más de 60,000
ciudadanos perdieron la vida prematuramente por enfermedades
directamente relacionadas en forma directa o indirecta con estilos de vida
asociados a factores de riesgo para la salud y la vida, y con la insuficiente
capacidad de nuestro sistema público de salud. Muchas de estas muertes pudieron
evitarse o postergarse, evitando los factores de peligro asociadas a ellas. Y
lo más preocupante es la tendencia al aumento del número de enfermos y
fallecidos por estas causas. Y no perdamos de vista el impacto socioeconómico de las ENT, pues son responsables de gastos de bolsillo significativos en los
servicios de salud, y contribuyen al empobrecimiento de las familias.
En mi opinión,
a la comida chatarra, el consumo de alcohol y el tabaco, hay que sumarle el estrés urbano al que estamos
sometidos los ciudadanos que habitamos las ciudades del
país, el desbarajuste existente en las calles capitalinas, propiciado por el
exceso de vehículos, los conductores irresponsables y la ausencia de autoridad,
la demostrada inseguridad, la acumulación de basura de todo tipo, nuestro
insuficiente sistema de transporte público, los inaccesibles parques y zonas
verdes, que algunos sueñan con convertir centros comerciales. Y no practicamos
suficiente actividad física para controlar este estrés. Todo ello favorece el
impacto de los determinantes sociales en la salud de las personas.
No menos importante, es la
necesidad de abordar los determinantes sociales subyacentes a la mortalidad por
la enfermedad del VIH. Esta se ha mantenido en ascenso durante los últimos 14
años, totalizando 6,860 fallecidos, de los cuales el 75% fueron hombres y el
25% restante mujeres.
Además, de
acuerdo con ONUSIDA, basada en cifras oficiales del país, 21,000 personas vivían con el VIH
en el 2016, de los cuales el 54% tenían acceso a la terapia antirretroviral.
Agrega la información de ONUSIDA que desde 2010, las nuevas infecciones por el
VIH han aumentado en un 20% y las muertes relacionadas con el SIDA han
aumentado en un 9%. Estamos claramente ante un grave problema de salud
pública que obliga a redoblar los esfuerzos en los elementos claves de la
respuesta.
Los accidentes
de tránsito también son un efecto de los determinantes sociales. El mismo Instituto Nacional de Estadística y
Censo, nos informa que los accidentes de transporte causaron
2,500 defunciones en el mismo período y muestran una
tendencia al ascenso.
La mayoría de
los accidentes y las muertes fueron durante los fines de semana y días
feriados. Siguen siendo las principales causas de estos fallecimientos: el exceso de velocidad, las distracciones como chatear frente al
volante, el estrés cotidiano, manejar bajo los efectos del alcohol, la
impericia y el incumplimiento de los reglamentos de tránsito, como el no usar
el cinturón de seguridad o, en el caso de los motociclistas, no usar casco.
Sobre los
homicidios, claramente relacionados con diferentes determinantes sociales, el
INEC nos informa que en los últimos diez años han fallecido por esta causa 6,500 personas, la mayoría hombres jóvenes.
No obstante
esta aparente tendencia a la disminución, resulta que, siempre de acuerdo con
las Estadísticas vitales del INEC, durante el año 2017 ocurrieron 732 muertes entre los jóvenes (3.8% del
total). 75% correspondieron a hombres, 25% a mujeres. Las tres principales
causas de muerte en ese grupo de edad fueron los homicidios (34.7% del total de
homicidios en el país), los accidentes de transporte terrestre (17.7% del total
de fallecidos en accidentes de tránsito) y los suicidios (26.6% del total de
suicidios ocurridos en al país). Estas “muertes por causas externas”, también
tienen una fuerte y evidente relación con los determinantes sociales.
Para
complementar este análisis, recomiendo la lectura reflexiva de la Quinta Encuesta de Victimización y
Percepción de la Seguridad Ciudadana en Panamá, correspondiente al año 2017. Subrayo que, “con
relación a la percepción de inseguridad, de acuerdo con el informe, el 82% de
los encuestados dice que el país es inseguro, en el 2016, logró 70%. Además, el
45% considera que, en el futuro, la delincuencia aumentará un poco”.
La desigualdad y pobreza como un fuerte
determinante social de la salud.
Finalmente
aprovecho la siguiente gráfica para subrayar el impacto de los determinantes
sociales en la salud, en este caso la desigualdad socioeconómica, expresada en
términos de Índice de Pobreza multidimensional, afecta directamente la esperanza de vida, la mortalidad materna y la
mortalidad infantil entre grupos de población dentro de nuestro país.
Mientras que la
esperanza de vida de un panameño de la ciudad es de 80.6 años, en nuestras comarcas
indígenas apenas llega a 71 años. De hecho, los habitantes de nuestras
provincias más ricas, viven casi diez años más y en mejores condiciones que los
panameños de nuestras tres comarcas. Solo este indicador demuestra en Panamá no
hay equidad en salud.
Peor ocurre
para la mortalidad infantil, la cual es dos o tres veces mayor es en las
Comarcas que en las provincias más ricas; y con la mortalidad materna que es
cuatro veces mayor en las Comarcas que en las provincias con menor IPM.
La persistencia
de condiciones adversas de salud principalmente entre la población más pobre
del país, hace suponer que la búsqueda de la equidad en salud no ha sido una
prioridad real en la agenda política de nuestros gobernantes, que han estado
más preocupados en construir e inaugurar edificaciones, muchas veces
innecesarias y, en no pocos casos, sin equipamiento ni recursos humanos
adecuados. No se han ocupado de manera efectiva en fortalecer la capacidad de
resolución del sistema de salud y mucho menos para promover lo suficiente las
condiciones sociales que permitan actuar sobre los factores determinantes de
éstas.
La Declaración de Adelaida sobre la Salud en Todas las Políticas
La Declaración de Adelaida sobre la Salud en Todas las
Políticas, hace hincapié en que la mejor forma de alcanzar los objetivos de
gobierno consiste en que todos los sectores incluyan la salud y el bienestar
como componente esencial de la formulación de políticas. Esto es así porque las causas de la salud y el bienestar están fuera del ámbito del
sector de la salud y tienen una génesis económica y social. Aunque
muchos sectores ya contribuyen a mejorar la salud, todavía hay lagunas
importantes. Es clara la alusión al impacto de los determinantes sociales en la
salud.
Subraya la
necesidad de un gobierno conjunto, pues la interdependencia de las políticas
públicas requiere otro planteamiento de la gobernanza. Los gobiernos pueden
coordinar la formulación de políticas elaborando planes estratégicos que
establezcan objetivos comunes, respuestas integradas y una mayor rendición de
cuentas en todos los departamentos gubernamentales. Esto requiere una alianza con la sociedad civil y el sector privado.
Dado que la
buena salud facilita la superación de los retos políticos, y la mala salud la
obstaculiza, el sector de la salud tiene que colaborar sistemáticamente con
todos los niveles de gobierno y con otros sectores para abordar aquellas
dimensiones de sus actividades que están relacionadas con la salud y el
bienestar. El sector de la salud puede apoyar a otros sectores del gobierno
prestándoles asistencia activa en sus tareas de formulación de políticas y
consecución de objetivos. Para aprovechar la salud y el bienestar, los
gobiernos tienen que institucionalizar procesos que valoren la solución
intersectorial de los problemas y resuelvan los desequilibrios de poder.
Para ello hay
que disponer de liderazgo, mandatos, incentivos, compromiso presupuestario y
mecanismos sostenibles que respalden la cooperación de los organismos gubernamentales
en la búsqueda de soluciones integradas.
Entre las
nuevas responsabilidades de los ministerios de salud para apoyar una estrategia
de integración de la Salud en Todas las
Políticas, mitigando el impacto de los determinantes sociales en la salud,
habrá que incluir:
+la
comprensión de las agendas políticas y de los imperativos administrativos de
otros sectores;
+la generación
de conocimientos y de una base de datos probatorios acerca de las opciones de
política y las estrategias;
+la evaluación
comparativa de las consecuencias sanitarias de diferentes opciones dentro del
proceso de formulación de políticas;
+la
creación de plataformas regulares de diálogo y resolución de problemas con
otros sectores;
+la
evaluación de la eficacia de la labor intersectorial y de la formulación
integrada de políticas;
+la
creación de capacidad con mejores mecanismos, recursos, apoyo de los organismos
y un personal dedicado y capacitado;
+la
colaboración del gobierno para alcanzar los objetivos de estos y de ese modo
hacer avanzar la salud y el bienestar.
