Abel Novoa
Supongo que en esto se diferencian los países
hegemónicos de los que son meras colonias. Hablo naturalmente en el aspecto
intelectual y social. Las colonias van a rebufo, llegan tarde, son incapaces de
sacudirse el yugo de la inercia y, por supuesto, del poder económico. Los países
hegemónicos establecen políticas a largo plazo, estrategias para seguir
liderando el mundo, sobrevivir económicamente y mejorar la calidad de vida de
sus conciudadanos.
La Fundación Nesta acaba de
publicar un impresionante informe en Reino Unido titulado “La
burbuja biomédica: Por qué la investigación y la innovación en Reino Unido
necesita una más amplia diversidad de prioridades, políticas, localizaciones y
personas”
Lo firman dos prestigiosos académicos,
investigadores y gestores de investigación. Richard Jones es profesor de Física
en la Universidad de Sheffield y ha participado como asesor y gestor en
múltiples proyectos y comisiones, además de tener una amplia experiencia como
investigador en materiales y nanotecnologías aplicadas a la biomedicina. James
Wilsdon es profesor de Política de Investigación y Director de Investigación e Innovación
en la Facultad de Ciencias Sociales en la Universidad de Sheffield. Escribió The Metric Tide, una crítica a los
sistemas de evaluación de la productividad de los investigadores.
http://chartsbin.com/view/e1h
Antes de describir la envergadura de este
documento crítico es necesario recordar que el Reino Unido es el segundo país
del mundo con más Premios Nobel en medicina y fisiología (29, tres veces más
que Francia y el doble que Alemania, que son países de igual número de
habitantes y semejante riqueza). Tiene dos de las mejores universidades del
mundo, Oxford y Cambridge, y una estructura de investigación básica en
biomedicina, poderosísima. Dos de las principales multinacionales farmacéuticas
son británicas: AstraZeneca y GlaxoSmithKline.
El Reino Unido es el país de un genio como James
Black, quien no solo desarrolló el betabloqueante propranolol para la empresa
ICI en la década de 1960 y después la cimetidina para Glaxo, consiguiendo que
Reino Unido dominara el mercado mundial farmacéutico en la década de los 80,
sino que puso las bases del paradigma químico en el que se basó toda la
innovación farmacológica en los siguientes 30 años en todo el mundo. Por ello
se le dio el premio Nobel en 1988.
El Reino Unido fue el segundo líder mundial del
Proyecto Genoma Humano tras EE.UU. y en sus laboratorios de investigación
básica, sobre todo en el Laboratorio de Biología Molecular de la Universidad de
Cambridge, se descubrieron mecanismos fisiológicos tan importantes para la
terapéutica antiviral como la interferencia del ácido ribonucleico (ARN)
(Andrew Fire y Craig Mello recibieron el Nobel en 2006). Venki Ramakrishnan,
que compartió el Premio Nobel de Química 2009 con Thomas Steitz y Ada Yonath,
desentrañó los detalles de cómo se construyen y cómo operan los ribosomas en el
mismo laboratorio. Paul Nurse y Tim Hunt, del Imperial Cancer Research Fund, compartieron
el Premio Nobel 2001 de medicina (con Leland Hartwell) por sus descubrimientos
sobre el control del ciclo celular. En 2017 Richard Henderson, también de
Cambridge, recibió el Nobel por el desarrollo de técnicas de microcopia
(cryo-TEM.1)
En Aberdeen, Philip Cohen identificó las redes
de señalización que controlan la respuesta inflamatoria del sistema inmune
innato. Avances para la medicina regenerativa tan importantes como la posibilidad
de reprogramación de las células madre se han producido en laboratorios
británicos (lo que llevó a la concesión del Nobel de 2012 a John Gurdon y
Shinya Yamanaka). O el descubrimiento de los mecanismos por los cuales las
células recuperan el ADN dañado, tan importante para el desarrollo de algunos
antineoplásicos como el olaparib de AstraZeneca (Tomas Lindahl, del Cancer
Research en Clare Hall ganó el Nobel en 2015, compartido con Modrich y Sancar).
En 1975, César Milstein y Georges Köhler
sentaron las bases, de nuevo en Cambridge, de una clase completamente nueva de
medicamentos con su descubrimiento de un método para fabricar anticuerpos
monoclonales (premio Nobel de medicina en 1984 junto con Niels Jerne). La
primera gran empresa de biotecnología del Reino Unido, Celltech, se creó en
1980 para capitalizar el descubrimiento de los anticuerpos monoclonales, con
una participación inicial del 44% en el gobierno del Reino Unido. Greg Winter,
que “humanizó” los anticuerpos monoclonales, en 1989 fundó otra compañía de
biotecnología –Cambridge Antibody Technology– que desarrolló el mítico
Adalimumab (Humira).
En fin, esta larga introducción es para que los
lectores sean conscientes de lo que implica la investigación biomédica básica y
traslacional para el Reino Unido en términos no solo académicos y científicos
sino también económicos y humanos, con su poder de atracción de los mejores
investigadores de todo el mundo y las palancas industriales que existen. España
no llega a ser ni un niño de teta en investigación biomédica básica y
traslacional comparada con la madurez, tamaño y capacidad de retornos
económicos que tiene el Reino Unido.
Pues bien, Richard Jones y James Wilsdon (en
adelante JW) han justificado en este exhaustivo informe, glosado en un
editorial del Lancet, por qué todo esto se acabó: la investigación
biomédica es hoy en día una gran burbuja. JW dicen que el Reino Unido no puede
seguir apostando por la investigación biomédica básica y traslacional porque es
un desperdicio económico que es necesario redirigir: hay que pinchar una
burbuja que está basada en gran medida en la corrupción del sistema científico
y el fracaso del paradigma farmacológico dominante.
Según JW todo el sistema se haya dominado por
unos vectores comerciales, académicos, industriales, políticos, clínicos y
sociales que están contribuyendo a la sobrevaloración de la investigación
biomédica en términos de riqueza económica, salud y progreso social,
produciéndose una burbuja que, en Reino Unido, al parecer, están intentando
desinflar.
Este informe, y el editorial del Lancet, tiene
gran importancia para un país sin investigación básica biomédica competitiva
como España: no hay que seguir apostando por ella si en Reino Unido están
levantando el pie del acelerador. Además, debe ser un toque de atención para
aquellos todavía deslumbrados por la innovación biomédica: es un bluff que nos
está costando muy caro y está evitando que podamos dedicar esfuerzos a otras
áreas de investigación y desarrollo con mayor capacidad para generar retornos,
bienestar y salud.
Los autores aplican la metáfora de la
burbuja a la investigación biomédica en varios sentidos:
+hay una “burbuja especulativa”, por la
sobrevaloración artificial de muchos productos farmacéuticos;
+hay una “burbuja epistémica”, por una
asistencia y una investigación “farmacologizadas” que actúan como tractoras de
los gigantescos presupuestos públicos y privados sin ánimo de lucro que el
Reino Unido ha dedicado al sector (ver imagen arriba);
+una “burbuja valorativa”, porque se sobreestima
la aportación a la salud de los medicamentos;
+hay una “burbuja social”, ya que se crean
“redes de refuerzo y circuitos de retroalimentación más allá de cualquier
racionalidad costo-beneficio”;
+y hay una “burbuja de atención”, ya que se
excluye espacio político, público y de inversión para cualquier apoyo a alternativas.
¿Qué argumentos utilizan estos dos científicos
para determinar que existe una burbuja, es decir, que la investigación biomédica
está sobredimensionada y sobrevalorada en un país con 29 premios Nobel, dos de
las mejores universidades del mundo, dos de las multinacionales farmacéuticas
más poderosas y un secor que da empleo a más de 3 millones de personas y supone
un porcentaje importante de su PIB? Porque hace falta valor y, sobre todo,
madurez cívica para escribir esto. En España, con una investigación biomédica
bastante mediocre, se estarían comiendo a los autores por los pies y
acusándoles de magufos y anticientíficos
Análisis de la burbuja
biomédica
(1) Hay un grave desacoplamiento entre la inversión actual en investigación
y las necesidades en salud de las personas
El informe cita el archiconocido artículo de
Chalmers y Glasziu del Lancet donde señalaban que el 85% de toda la
investigación biomédica está siendo desperdiciada.
https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3106713
También citan un
trabajo que señala un desacoplamiento a nivel mundial entre las
necesidades en salud y la producción científica (es especialmente relevante la
inflación científica en áreas como el cáncer, las enfermedades genitourinarias,
las neurológicas y las dermatológicas)
Los autores concluyen:
“Es difícil oponerse a más investigación en
salud. Pero los recursos son limitados. Las políticas públicas tienen que
considerar los costos de oportunidad de las inversiones no realizadas, así como
los resultados de las inversiones que se realizan, y concentrar los esfuerzo
donde se consiguen más beneficios”
Y se preguntan:
“Si el objetivo es mejorar los resultados
generales de salud de nuestros ciudadanos, ¿cuál es el equilibrio entre la
ciencia biomédica que actualmente domina los presupuestos y otros enfoques?”
Su respuesta es que hoy en día los objetivos de
investigación son marcados por las empresas farmacéuticas y no coinciden con
las necesidades sociales:
“…los esfuerzos de investigación de la
industria farmacéutica están en gran parte dirigidos por las condiciones
económicas y de mercado que obviamente no se ajustan a los objetivos sociales.
Más en general, un enfoque en encontrar nuevos medicamentos puede cegarnos o
distraernos de la posibilidad de intervenciones más rentables.”
¿No hacen falta más medicamentos?
(2) No hacen falta más medicamentos sino invertir en mejorar los
cuidados y atender los determinantes sociales de la salud
El Informe repasa, someramente, las evidencias
que hablan de otros condicionantes distintos a la atención sanitaria
farmacológica y tecnológica como determinantes de la salud. Por ejemplo, los
aspectos sociales, nutricionales o de salud pública. También, condicionantes
como la variabilidad de la atención o las inequidades en salud deben ser
atendidos por la investigación. O temas tan relegados como los cuidados, sobre
todo para enfermedades como la demencia, ante la que la biomedicina está dando
respuestas tan deficientes, o la calidad de vida de las personas enfermas. Los
autores escriben:
“La investigación sugiere que tan solo 10 por ciento
de los resultados de salud de la población están determinados por el acceso a
la atención médica: la política o factores sociales, económicos, ambientales y
culturales pueden ser mucho más significativos. Esto sugiere que los problemas
de salud pública que subyacen a estos factores necesitan recibir mucha más atención
de lo que lo hacen actualmente.”
Todos estos aspectos están casi olvidados en las
agendas de investigación debido a la preeminencia de los medicamentos. Pero
desde el punto de vista de la efectividad, dice el Informe, esta hegemonía del
fármaco no está justificada.
(3) Las políticas públicas de apoyo industrial a las empresas
farmacéuticas son ineficientes
El Informe se muestra crítico con las
estrategias políticas que siguen dando preeminencia a las ayudas a la industria
farmacéutica.
¡Atención políticos españoles!
En un país con dos de las más importantes
multinacionales del mundo los expertos piensan que hay que dejar de privilegiar
las políticas públicas de apoyo a este sector industrial. Y allí se investiga
de verdad.
En nuestro país los políticos siguen con una
actitud servil cuando llama a la puerta una multinacional prometiendo más
inversión en I+D, es decir, más ensayos clínicos en los hospitales públicos
(nada de investigación básica o traslacional: esa se queda en Cambridge).
De hecho, la Comisión
Interministerial de Precios de los Medicamentos (CIPM) del Ministerio de
Sanidad que evalúa los fármacos y su precio antes de su
comercialización es España puntúa este apartado: si la empresa demuestra una
inversión mínima en I+D en España entonces el sistema nacional le pone más
precio al medicamento. Así.
Los autores del informe británico reclaman más
atención para otros sectores económicos como la asistencia social:
“¿Tenemos el equilibrio correcto entre el apoyo
a la industria farmacéutica y de biotecnología y fomentar la innovación y la
productividad en sectores más amplios relacionados con la salud como la
asistencia social? Nuestra opinión es que esta pregunta aún no ha sido claramente
planteada y mucho menos respondida.”
Este es un claro aviso a navegantes: para
mejorar la salud mediante estrategias industriales y de fomento, “menos farma y
más servicios”. Pues tranquilidad con las farmacéuticas la próxima vez que
llamen a su puerta Sra. Ministra de Sanidad y Sr. Ministro de Ciencia. Son
fanfarrones con pies de arena y han comenzado a moverles el suelo en uno de sus
países maternos.
(4) El modelo de negocio de la industria farmacéutica está roto
La industria cada vez tiene menos productividad
en su inversión: gasta mucho dinero en producir nuevos fármacos, muchos fallan
y los que finalmente introduce en el mercado son bastante malos. Por eso la
industria está tan desesperada; es un animal herido a la que solo le quedan las
estrategias comerciales (que como sabemos están basadas en la investigación
comercial sesgada, la publicidad engañosa y la compra de voluntades) para
seguir colocando sus productos en el mercado.
Esta disminución de la productividad es debida a
dos razones muy importantes y que son destacadas en el informe:
a) Error en el enfoque metodológico: el modelo
clásico ha consistido en la creación de conocimiento básico en biología celular
y genómica que después se traduce en el descubrimiento de nuevos medicamentos.
Este es un modelo defectuoso; es el modelo de la “bala mágica” (un fármaco para
cada enfermedad) que choca con la complejidad de los fenómenos biológicos.
b) Avances cada vez más residuales: los autores
lo resumen en la frase “ya hemos recogido toda la fruta fácil de alcanzar”.
Esta frase describe varios problemas:
+ El problema ‘Mejor que los Beatles’: Un
medicamento nuevo tiene que ser mucho mejor que los medicamentos existentes
(los genéricos cuestan muy poco). El repertorio creciente de medicamentos
existentes (muchos ya genéricos) reduce el valor potencial de las drogas no
descubiertas hasta el punto de que no vale la pena gastar dinero para
desarrollarlos. Esto explica, por ejemplo, el bajo nivel de inversión en
hipertensión, a pesar de su importancia clínica. Las nuevas medicinas tendrían
que desplazar a los genéricos existentes, que son muy baratos y generalmente
efectivos.
+ ¿Hemos curado todas las enfermedades fáciles?
Hay un argumento que defiende que ya hemos curado todas las enfermedades para
las cuales teníamos buenos patrones de detección y tratamiento. Hemos hecho un
buen progreso con enfermedades basadas en defectos genéticos únicos. Pero para
muchas enfermedades multifactoriales, como la mayoría de los cánceres sólidos y
las enfermedades neurológicas como el Alzheimer, el progreso ha sido lento o
inexistente.
+ Los medicamentos no funcionan. Tal vez la
conclusión más trascendente del informe es que la suposición de que hay un
medicamento para curar todas las enfermedades, incluso si aún no se ha
descubierto, es incorrecta. Esta cierta visión pesimista acaba con la antigua
idea del diseño racional de medicamentos que, es posible, haya dado de sí todo
lo que tenía que dar.
El problema es grave: el 81% de los candidatos a
medicamentos fallan, la mayoría en la fase III. Los nuevos medicamentos
sencillamente no funcionan y, si finalmente son aprobados, lo hacen bajo unas
condiciones de fragilidad científica cada vez más cuestionadas (de hecho, la
industria no atrae precisamente las simpatías ni de ciudadanos ni de
profesionales clínicos: en Reino Unido menos de uno de cada cinco ciudadanos
piensa que la industria es confiable o que tiene elevados estándares éticos; el
67 % cree que los ensayos clínicos financiados por la industria están sesgados;
un 82% de médicos generales también piensa que los ensayos clínicos financiados
por la industria son parciales)
Esta crisis de innovación y confianza social está
siendo acusada por el sector farmacéutico que, por ejemplo, en Reino Unido, ha
perdido un 20% de inversión por parte de los mercados desde 2011 (ver tabla):
“La industria farmacéutica está en serios
problemas. Nuestra apuesta política por la investigación biomédica depende en
gran medida de la industria farmacéutica para poder traducir sus resultados en
beneficios clínicos. Pero la capacidad de la industria para cumplir con estos
objetivos es cada vez más dudosa.”
(5) Existe una importante pérdida de credibilidad de la ciencia
biomédica
Este es otro de los argumentos fuerza del
informe. La ciencia biomédica no es creíble porque muchos de sus mecanismos de
auto-regulación no funcionan y sus organismos de producción apuestan por el low-cost.
a) Problemas de reproducibilidad: la ciencia avanza
más rápidamente cuando los investigadores pueden probar y verificar los
resultados de los demás y no desperdician esfuerzos en pistas falsas. En la
última década, ha crecido la preocupación por la gran cantidad de
investigaciones que no se puede reproducir. Este problema es generalizado, pero
es particularmente visible en la ciencia biomédica.
Hay seis prácticas que contribuyen a la
irreproducibilidad: p-hacking (o “torturar la p”), omisión de resultados
negativos (sesgo de publicación), estudios con poca potencia, errores técnicos,
métodos de baja especificación y diseños experimentales débiles.
Los autores piensan que la crisis de
reproducibilidad está haciendo daño a la innovación farmacéutica y podría
explicar en parte su baja productividad. Las soluciones hasta ahora propuestas
no están consiguiendo grandes cambios.
b) Problemas de las estructuras de incentivos y
recompensas a los investigadores
El sistema actual de incentivos y recompensas a
los investigadores está desalineado con las necesidades de la sociedad y
desconectado de la evidencia sobre las causas de la crisis de reproducibilidad.
Para la mayoría de los investigadores mantener fuentes de financiación depende de
poder demostrar un flujo regular de resultados exitosos, a pesar de que la
investigación solo puede evaluarse en el medio y largo plazo. A falta de mejor
información, los financiadores, las instituciones y los legisladores a menudo
buscan métricas disponibles pero inadecuadas: el factor de impacto de una
revista en la que se publica una investigación o el historial previo de un
solicitante de fondos, son usados como aproximaciones de la calidad de la
investigación y su potencial futuro. Estos incentivos alientan a los
científicos a buscar el “éxito a corto plazo”.
c) Excesivo número de investigadores
Todo el sistema funciona bajo una premisa falsa:
la innovación biomédica va ser capaz de expandir el mercado constantemente.
Según los autores esto ha creado una inflación de investigadores (hay tantos
que la mayoría tiene trabajos muy precarios) y de instituciones de
investigación que pelean por la financiación en una atmósfera hipercompetitiva,
imponiendo continuas restricciones presupuestarias para mejorar la eficiencia.
El sistema biomédico se ha vuelto extremadamente ineficiente y está asumiendo
las premisas del low cost lo cual va
claramente contra la fiabilidad de sus resultados.
d) Problemas de sostenibilidad financiera de las instituciones de
investigación
Además de las demandas competitivas que impone a
los investigadores, el tamaño y la escala de las instituciones de investigación
que han crecido bajo la premisa de la expansión sin límites ahora es
insostenible. Son los problemas que tienen las burbujas.
Propuestas de soluciones
(1) Participación ciudadana en el
establecimiento de las agendas de investigación públicas, advirtiendo del
peligro del sesgo de los expertos
(2) Redirigir fondos hasta ahora dedicados a la
investigación biomédica básica y traslacional con el sesgo farmacológico hacia
la generación de conocimiento para mejorar la atención sanitaria, especialmente
ante el reto del envejecimiento, y determinar las mejores vías para que los
aspectos sociales impacten en el bienestar y la salud de las comunidades:
“La innovación en salud en el futuro vendrá
tanto del ámbito de las ciencias físicas lo físico, lo digital, lo social y lo
ambiental como de lo biomédico”
(3) Aceptar que un fuerte sector farmacéutico es
importante para la economía del Reino Unido, pero va en contra de las
necesidades reales del país y sus prioridades en salud.
Curiosamente en este aspecto todas las
esperanzas de los autores están en que no sea posible reformar el irracional
sistema norteamericano de precios de medicamentos, su principal mercado. Asumen
que gran parte de estos fármacos no se venderán en el Reino Unido gracias a su
NICE.
Mientras haya americanos pagando tantos dólares
por esta porquería de ciencia habrá negocio, vienen a decir. Para
tranquilizarlos hemos de decir que, no se preocupen, que también habrá españoles
comprando sus moléculas basura.
(4) Apostar por la innovación en la atención
sanitaria y social:
“Cada vez más, la innovación que importa no será
biomédica: será digital, física, social, ambiental y conductual.”
Habrá nuevos dispositivos y tecnologías
digitales que obligarán a reorganizar la atención sanitaria y social.
La clave de esta estrategia industrial debe ser el uso del poder adquisitivo de los sistemas públicos de salud para crear y nutrir mercados que impulsen el desarrollo de estos nuevos productos, sistemas y servicios. Esto implica la necesidad de claridad sobre el impacto que se está buscando y logrando, la evidencia que se necesita y transparencia en la toma de decisiones.
El poder, para el sistema de salud y el sistema
social:
“Los “dueños de los problemas” son el NHS y las
autoridades locales responsables de la asistencia social. La selección del
problema a solucionar mediante innovación debe venir de clínicos, grupos de
pacientes y cuidadores. Las empresas son importantes, tanto como potenciales
proveedores de soluciones como de beneficiarios de nuevas oportunidades de
negocio que las innovaciones deberían generar, pero no pueden señalar los
problemas que son relevantes, como tampoco lo pueden hacer los investigadores
académicos.”
Apuntes para ministros novatos
No nos atrevemos a dar consejos, pero sí a hacer
unos apuntes / reflexiones para los ministros recientemente nombrados:
(1) La investigación biomédica ya no mejora la
salud: que la investigación mejoraba la salud era el mantra de la
industria y de las políticas de apoyo a las farmacéuticas. Pues este informe lo
desmiente. Hoy por hoy nos encontramos ante los límites epistémicos, sociales e
industriales del paradigma biomédico de investigación centrado en los fármacos
y la tecnología. No da más de sí. A otra cosa por favor.
(2) La innovación debe centrarse en las
necesidades de los profesionales asistenciales (sanitarios y sociales) y las
personas. El reto es cómo mejorar la atención sanitaria y social mediante
estrategias no farmacológicas o tecnológicas sino educativas, sociales,
medioambientales, nutricionales, laborales, residenciales, etc.
(3) Si tienes un sector biomédico flojito, como
tenemos en España, no te empeñes en potenciarlo (tampoco sabotearlo, por supuesto):
es tirar el dinero e impedir utilizarlo en investigación e innovación dirigida
a la asistencia y los determinantes sociales
(4) Hacer muchos ensayos clínicos no es hacer
investigación sino alquilar a bajo precio nuestros hospitales y pagar a clínicos
para que convenzan a sus enfermos para que participen de manera altruista en
investigaciones con ánimo de lucro que pueden o no ser publicadas (según salgan
los resultados, oiga)
(5) Es estúpido financiar públicamente todo
nuevo fármaco introducido en el mercado. Las actuales condiciones de la
investigación biomédica y clínica y el elevado nivel de corrupción
institucional de agencias reguladoras y sociedades científicas hacen que,
cuanto más apoyado este por los expertos más probable es que un nuevo producto
sea caro, inútil y peligroso. Si hay mucha presión Ministra, es que no vale.
Los fármacos buenos no necesitan lobbies.
(6) La industria farmacéutica está desesperada y
cada vez más basa sus ventas en la distorsión de la ciencia y la corrupción
institucional. Los profesionales sanitarios y sus instituciones profesionales y
científicas no pueden seguir apoyando e ignorando una burbuja biomédica que va
contra la salud y los presupuestos públicos. Es necesaria una revolución cívica
o democrática entre los profesionales sanitarios y sus instituciones para
colaborar en el establecimiento de otra agenda para el sistema.
(7) Hay que hablar claro a los ciudadanos y para
eso se necesita la colaboración de profesionales, académicos, políticos y
organizaciones civiles. Hay que desinflar la burbuja biomédica porque es un bluff basado en mala ciencia y en
corrupción institucional y porque se está llevando por delante la posibilidad
de invertir la riqueza del país en las cosas que verdaderamente pueden hacer
mejorar las vidas de las personas: mejor asistencia (sanitaria y social) y
avances en los determinantes sociales de la salud (educación, medio ambiente,
pobreza, trabajo, viviendas, nutrición, cultura, etc.)
Abel Novoa es presidente de NoGracias
